Vieillissement et pluralité des parcours de vie1Les données démographiques ne doivent pas masquer le caractère remarquablement hétérogène du processus de vieillissement. Les tendances et les prévisions doivent être analysées avec une certaine prudence. En outre, elles expriment des valeurs moyennes, ce qui interdit de les appliquer à un individu donné car il existe bien, au contraire, une pluralité des modes de vieillissement en fonction des les trajectoires individuelles plutôt qu’une catégorisation par tranche d’âge2La segmentation des populations en groupes d’âges revêt un intérêt démographique indéniable. Mais n’est-il pas discutable d’avoir, pour des raisons économiques et sociales, fixé arbitrairement des seuils d’âges qui déterminent d’artificielles catégories considérées comme des ensembles autonomes ? Une telle démarche a conduit à différencier un troisième âge les personnes âgées, censé succéder à un deuxième les adultes et à un premier les jeunes. Ce troisième âge se distinguerait également d’un quatrième les vieux », voire d’un cinquième les grands vieillards. Il y a là une vision fragmentaire du cycle de vie particulièrement inadaptée car elle occulte le concept de continuum de la vie et d’interdépendance des différentes étapes, comme si ces périodes pouvaient être dissociées et soustraites d’un projet global de vie, alors qu’il est par ailleurs légitime de considérer que la vieillesse trouve ses premières fondations dans l’enfance et que le vieillissement se prépare tout au long de la vie,elle pérennise les stéréotypes socioculturels qui ont eu tendance, jusqu’à aujourd’hui, à véhiculer une image négative et infondée de l’avance en âge associant le processus de vieillissement à la notion de perte ou de déficit et considérant celui-ci comme un phénomène homogène,elle expose enfin au risque d’un cloisonnement des générations tandis que l’on assiste à l’émergence de sociétés de plus en plus multigénérationnelles. Elle n’incite donc pas à la mise en œuvre, pourtant nécessaire, de politiques d’intégration des âges en coordonnant les actions entreprises à toutes les étapes du cycle de d’un continuum de la naissance à la mort, soutenu par un projet de vie personnel, est en effet une des conditions nécessaires au développement d’une véritable solidarité générationnelle et d’une société pour tous les âges. C’est ainsi que chaque génération pourra reconnaître dans l’autre un moment évolutif et fondateur de sa propre vieillissement un processus hétérogène ouvrant sur une pluralité de parcours de vie3Le vieillissement peut se définir comme l’action du temps sur les êtres vivants et comme l’ensemble des processus moléculaires, cellulaires, histologiques, physiologiques et psychologiques qui accompagnent l’avance en âge. Pris dans sa dimension biologique, le vieillissement de chaque individu résulte de l’action conjuguée de facteurs génétiques et environnementaux dont le nombre et le poids respectifs, ainsi que les différents degrés d’interaction, rendent compte du caractère extraordinairement hétérogène. Chacun d’entre nous se caractérise par sa marque génétique, présente pour une grande part dès la naissance. En témoigne le polymorphisme de certains gènes, c’est-à-dire le fait que des gènes codants pour des protéines puissent exister sous plusieurs formes. À titre d’exemple, 30% de ceux qui codent les enzymes et les protéines sont polymorphes. Mais cette hétérogénéité peut également être acquise au cours de la vie par le biais des mutations génétiques observées dans les cellules somatiques. 4En effet, notre génome n’est pas stable. Il est susceptible de modifications dont certaines sont programmées et d’autres surviennent sous l’influence de notre propre métabolisme, par le biais de la production de radicaux libres par exemple. En outre, notre environnement et nos conditions de vie sont en interrelation étroite avec notre génome, dont ils influencent tous deux la stabilité. Cette donnée offre un argument pour intervenir suffisamment tôt sur de tels facteurs modifiables, indissociables de nos habitudes et de nos conditions de vie. Citons par exemple la part jouée par nos comportements alimentaires, la consommation de tabac et d’alcool, l’exposition aux rayons solaires, l’inactivité physique… ou encore le rôle des agents polluants. 5L’âge d’apparition des premières conséquences de tel ou tel facteur environnemental est tributaire de la force avec laquelle ce dernier s’applique, c’est-à-dire de sa dimension quantitative. Mais le facteur temps » est essentiel pour comprendre la variabilité d’apparition de telles conséquences. Ainsi, les effets d’un surpoids sur l’articulation du genou premiers stigmates d’arthrose du genou vont dépendre de l’intensité de la pression qui s’exerce sur cette articulation le poids de la pression mais également de la durée au cours de laquelle s’exerce cette pression le temps de la pression ou la pression du temps…. Les conséquences d’une exposition aux rayons solaires sur la peau résulteront du produit de la quantité reçue par unité de temps multipliée par la durée cumulée de l’exposition. On conçoit dès lors que la prévention de telles conséquences implique de limiter l’intensité du facteur causal ou de réduire sa durée d’action. L’interaction gène-environnement ajoute un élément de variance au seuil d’apparition des premiers stigmates conséquentiels. Ainsi, à degré d’exposition identique au surpoids, l’âge de survenue des premières manifestations d’arthrose sera anticipé chez l’individu issu d’une famille à risque d’une telle affection, de même qu’à degré d’exposition identique aux rayonnements ultraviolets, les premiers stigmates de vieillissement cutané apparaîtront plus précocement chez l’individu caractérisé par un phototype clair – trait génétique intervenant comme facteur de susceptibilité accrue aux ultraviolets. Il faut donc admettre une certaine inégalité des capacités de réponse ou de protection selon les individus. Cela met en lumière la nécessité de privilégier une stratégie visant à répartir le poids global de tel ou tel facteur sur la durée de vie entière, plutôt que de laisser se concentrer ses effets sur une courte période. La gestion du capital-risque peut donc s’inspirer du comportement de la cigale ou de celui, plus responsable, de la fourmi. 6Finalement, les effets additionnels des nombreux facteurs de l’environnement et surtout la durée sur laquelle ils exercent leurs méfaits » rendent compte d’un très grand nombre de combinaisons délétères et mettent en perspective autant de trajectoires individuelles environnement et expériences7Excepté dans certaines maladies fortement associées à l’âge, à l’image de l’ostéoporose, on connaît mal la part jouée respectivement par les facteurs génétiques et par l’héritabilité dans le déterminisme des différents modes de vieillissement. L’héritabilité, c’est-à-dire les habitudes transmises par le comportement de nos parents, dicte une part sans doute non négligeable de nos propres comportements ultérieurs modes alimentaires ou propension aux activités physiques…. On ne peut malgré tout exclure le fait que notre génome engage lui-même, au moins partiellement, nos habitudes de vie. Les conditions socio-économiques affectées à chacun d’entre nous, l’éducation parentale, l’environnement professionnel, les expériences vécues tout au long d’une vie représentent autant de facteurs encore susceptibles d’expliquer des vieillissements différentiels et la variabilité des capacités à faire face à la succession de crises et de pertes qui jalonnent l’existence capacité dite de résilience ». 8Mais le vieillissement ne saurait se résumer à un modèle biologique. Il convient de tenir compte aussi des facteurs psychologiques, des influences sociales et culturelles pour expliquer l’importante variabilité des vieillissements. Ainsi, deux crises majeures du développement sont susceptibles de ponctuer l’avance en âge la crise du milieu de vie, fréquemment décrite comme un tournant entre l’état de jeune adulte et celui de la maturité, qui s’accompagne d’une certaine remise en question et de changements importants dans la vie de l’individu. Il est admis qu’elle puisse survenir et se dérouler sur une large période, de la trentaine à la cinquantaine. Les interprétations de cette crise sont plurielles et on peut la considérer comme un processus plus ou moins nécessaire et recherché. Cette crise marquerait un changement de perspective, l’être humain se référant à partir de ce moment au nombre d’années lui restant à vivre et non plus au nombre d’années vécues ;la crise de la pleine maturité autour de soixante ou soixante-cinq ans, l’individu est confronté à une série de changements qui concourent à le placer face à une somme de pertes susceptibles de le précipiter dans un vieillissement accéléré, s’il n’adopte pas ou s’il ne possède pas les moyens d’élaborer les stratégies adéquates. De nombreux événements exposent au risque de la crise, tels l’abandon du rôle de parent, la perte des responsabilités professionnelles ou d’autres fonctions sociales, associatives, syndicales ou politiques, la disparition du rôle conjugal associée au veuvage, plus fréquent chez les femmes, la chute parfois significative des ressources financières imposant des restrictions et modifications des habitudes de vie. Tout va alors dépendre pour l’individu de ses capacités à faire face à la perte en trop », dénommée ainsi par Jack Messy dans La personne âgée n’existe pas [1], un ouvrage au titre peut-être provocateur mais néanmoins pertinent. Pour Messy, le danger se présenterait lorsque l’individu n’a plus les moyens d’élaborer psychologiquement cette perte en trop. La vieillesse ne serait pas inéluctable au terme de la vie » tant que l’individu disposerait des moyens d’élaborer ses à faire face et réserves fonctionnelles9Si le processus de vieillissement s’accompagne de façon inéluctable de modifications structurelles macroscopiques et microscopiques génétiquement programmées, il est capital de privilégier une approche fonctionnelle pour distinguer les différentes modalités de vieillissement. 10Il est établi que, dans l’accomplissement d’actes de la vie quotidienne, nous ne mobilisons qu’environ 30% de nos capacités fonctionnelles et que par conséquent nous bénéficions d’une certaine marge de sécurité évaluée à environ 70% des capacités maximales, considérée comme une réserve fonctionnelle. Cette dernière constitue les ressources dont l’individu dispose pour affronter telle ou telle agression médicale et l’on conçoit qu’une baisse de ce niveau de réserve puisse fragiliser la personne. Le potentiel de réserve conditionne donc les capacités de récupération ou de restauration fonctionnelle de l’individu. Ses réponses à tel ou tel événement de vie sont finalement conditionnées par des facteurs génétiques, par ses capacités à faire face » et par ses réserves modalités de vieillissement très différentes11Le vieillissement, appréhendé à l’échelon des populations, se caractérise par une réduction des capacités fonctionnelles et par l’augmentation d’incidence des maladies liées à l’âge. La probabilité d’être victime de ces maladies apparaît donc plus élevée à un âge donné, mais il ne s’agit que d’une possibilité plus forte et non d’une fatalité. 12En revanche, à l’échelon individuel, et bien qu’il faille se garder d’une approche trop schématique, trois modalités évolutives de vieillissement, sous-tendant différentes trajectoires de vie, sont communément admises [2] le vieillissement réussi, à haut niveau de fonction, ou robuste, se caractérisant par le maintien des capacités fonctionnelles ou leur atteinte très modérée ;le vieillissement usuel ou habituel, qui s’en distingue par la réduction des capacités ou de certaines d’entre elles, sans que l’on puisse attribuer cet amoindrissement des fonctions à une maladie de l’organe concerné ;le vieillissement avec morbidités, dont nous avons dit précédemment qu’il était trop souvent et à tort considéré comme la seule modalité de vieillissement. Ces morbidités, plus souvent chroniques, et dont l’âge ne représente qu’un facteur de risque, vont plus particulièrement concerner la sphère affective dépression, cognitive démence, locomotrice, sensorielle, cardio-vasculaire. Elles ont pour point commun d’être fréquemment associées à une dénutrition et d’exposer à un risque majoré de maladies aiguës, en particulier infectieuses ou traumatiques. Elles doivent de ce fait être considérées comme des déficiences, à l’origine d’incapacités fonctionnelles parfois majeures et de handicaps authentiques. Le terme de handicap » est dès lors plus adapté pour caractériser ces états que celui de dépendance ».L’amoindrissement des capacités fonctionnelles caractérisant les deux autres types de trajectoire vieillissement réussi ou usuel peut résulter des habitudes de vie ou de l’effet des maladies. Plusieurs études démontrent bien l’importance et l’influence négative de certains comportements tout au long de la vie sur le risque de survenue d’incapacités. D’autres études révèlent que la principale cause d’incapacité avant l’âge de quatre-vingt-cinq ans provient d’affections chroniques du système nerveux, de l’appareil locomoteur ou des organes des sens. Finalement, l’âge en tant que tel, c’est-à-dire si l’on exclut le rôle des habitudes de vie et des maladies incapacitantes, n’apparaît plus que comme un facteur de fragilité, d’exposition accrue au vieillissement à haut niveau de fonction un paradigme et un objectif à atteindre13Le principe selon lequel on vit de plus en plus vieux et en bonne santé ou qu’il faut privilégier le gain en années de vie en bonne santé s’est maintenant imposé. Pourtant, de nombreux efforts doivent encore être consentis pour convaincre chacun du bien-fondé des démarches de prévention, afin que le plus grand nombre puisse bénéficier d’un vieillissement en santé. L’inertie et les réticences rencontrées trouvent sans doute leur origine dans les difficultés à sensibiliser les plus jeunes ou les adultes à un processus pourtant continu, qu’ils considéreront comme leur propre vieillissement à l’aube de leur entrée dans l’incapacité ou la dépendance. D’autres appréhenderont ce phénomène dès l’apparition des premiers stigmates leur dévoilant un vieillissement devenu apparent au yeux des autres… L’inertie souvent constatée dans l’anticipation du grand âge résulte surtout de stéréotypes socioculturels inadaptés, à partir desquels ont été construites nos représentations du vieillissement. 14L’intérêt du concept de vieillissement à haut niveau de fonction » consiste notamment à placer ce dernier comme le référentiel d’un vieillissement normal » à l’échelon d’une population. Il convient néanmoins de considérer dans ce modèle que l’individu est son propre témoin, sa propre norme par rapport au maintien dans le temps de ses compétences et de ses aptitudes. Et donc que toute déviation, toute modification ou changement par rapport à cette norme a valeur d’alerte, de signal, face à l’émergence d’une déficience ou incapacité encore invisible. 15La qualité de vie implique pour l’individu la capacité d’accomplir certains actes simples ou élaborés qui nécessitent le recrutement et la coordination de plusieurs fonctions. L’approche fonctionnelle est donc pertinente pour distinguer les différentes modalités d’avance en âge. Elle intègre surtout la notion de réversibilité ou de plasticité, rendant compte de la possibilité de changer de trajectoire sous l’effet d’actions adaptées. Il est également admis, depuis que certaines études ont suivi des cohortes d’individus, que la plupart des grandes fonctions vitales cardiaque, rénale, etc. voient leur efficience peu altérée par l’âge dans les conditions normales, à l’exclusion bien sûr des victimes d’agressions ou de maladies susceptibles de modifier le fonctionnement de l’organe. Ce constat ressort d’enquêtes réalisées à partir des années 1990, qui ont évalué l’évolution des principales aptitudes fonctionnelles de groupes d’individus âgés de soixante-cinq ans ou plus l’âge moyen était de soixante-quinze ans, considérés en vieillissement normal » au moment de leur mise en observation. Les différentes évaluations réalisées sur des périodes plus ou moins longues ont permis d’identifier un profil de non-modification des capacités fonctionnelles » dans des proportions variant de plus de 10 à plus de 30% des individus en fonction des durées de suivi. À titre d’exemple, une de ces études Mac Arthur a suivi plus de mille sujets âgés de soixante-dix à soixante-dix-neuf ans et a révélé qu’environ un tiers d’entre eux maintenaient leurs capacités physiques et cognitives. Une autre étude Alemeda a suivi pendant six ans près de cinq cents sujets âgés de soixante-cinq à quatre-vingt-quinze ans. Elle a montré qu’à l’issue de cette période, 26% d’entre eux maintenaient leurs capacités, ce qui leur permettait d’effectuer, de façon indépendante, treize activités de la vie quotidienne et cinq activités physiques courantes. 16Certains facteurs auxquels le vieillissement à haut niveau de fonction est associé orientent vers des actions de prévention potentielles. Ainsi, les individus qui bénéficient de ce statut affichent une pratique plus fréquente d’une activité physique telle que la marche. Ils se caractérisent par un investissement personnel dans des structures bénévoles, par de plus riches relations avec leur environnement, des liens étroits avec des enfants et par un support social plus développé. Ils se distinguent enfin par un nombre inférieur de facteurs de risque de maladies cardiovasculaires, par un meilleur équilibre diététique, une moindre consommation d’alcool et de tabac et une moindre propension à recourir aux services de santé. 17D’autres facteurs associés à cette modalité de vieillissement sont liés au statut social et économique plus haut niveau d’études, niveau socioculturel supérieur à la moyenne, revenus plus élevés et sont donc plus difficilement corrigeables. Certains facteurs sont plus délicats à interpréter, car ils peuvent aussi bien être prédictifs de cette modalité de vieillissement qu’en résulter. Il en est ainsi du maintien des capacités d’attention et de mémoire, de marche et d’équilibre, de la moindre fréquence d’affects dépressifs, d’une meilleure satisfaction de vie et d’une meilleure productivité. 18Le concept de vieillissement réussi ne peut cependant pas être abordé en se limitant à ces seuls aspects fonctionnels et il convient de l’intégrer à celui, plus large, de qualité de vie. Cette dernière implique à la fois la perception que l’individu a de sa santé, mais aussi sa satisfaction à l’égard des liens affectifs entretenus avec son entourage familial, amical et vis-à-vis de son rôle social. Le maintien des capacités fonctionnelles est donc sans nul doute une condition nécessaire mais non suffisante à l’atteinte des autres dimensions de la qualité de vie. Par conséquent, toute action de prévention visant à maintenir un niveau suffisant de capacités fonctionnelles doit être associée ou, mieux, intégrée au développement de relations familiales ou amicales [3]. Elle doit en outre être reliée à l’objectif de maintenir ou redonner un rôle social et participatif à la personne vieillissement usuel sous-utilisation », déconditionnements et désafférentation19L’application de certaines actions est de nature à améliorer le statut fonctionnel. Il est donc concevable, à condition d’interventions précoces, et dans certaines limites, qu’une personne évolue d’un mode de vieillissement usuel à un autre, à haut niveau de fonction. Cette réversibilité rend compte d’une certaine adaptabilité de l’organisme aux programmes de stimulations physiques ou cognitives. Inversement, la réversibilité alimente l’hypothèse selon laquelle le vieillissement usuel résulterait, du moins en partie, d’un déconditionnement ou encore d’une sous ou d’une non-utilisation de la fonction. 20Selon l’adage la fonction crée l’organe », toute situation de moindre sollicitation ou de moindre stimulation d’une fonction accélérerait le vieillissement et la perte fonctionnelle de l’organe concerné. Chez certaines personnes âgées, un relatif appauvrissement relationnel peut accompagner l’interruption des activités professionnelles. Il en va de même des changements de statut qui peuvent soustraire l’individu à un environnement habituellement riche en stimulations. Tout cela représente autant de périodes à risque de déconditionnement physique, psychique et cognitif. Le rôle d’interface reliant l’individu à son environnement, dévolu aux composantes sensorielles, apparaît également capital afin de rendre opérantes de telles stimulations. On conçoit dès lors aisément les effets délétères de déficiences sensorielles, auditives ou visuelles, à l’origine possible d’une suppression des afférences sensorielles. Surtout, la mise en œuvre de stratégies de substitution visant à rehausser et maintenir le niveau de stimulation, véritables reconditionnements physique et psychique », s’avère indispensable afin de prévenir l’aggravation des incapacités fonctionnelles et le risque de désocialisation. De telles stratégies impliquent la participation active de l’individu à leur élaboration dans une démarche anticipée intégrant ses expériences et en compte la fragilité21Le vieillissement réussi ne protège cependant pas de la fragilité qui peut être très schématiquement définie comme une désadaptation des systèmes homéostasiques. Elle aboutit à un déficit progressif des fonctions physiologiques et cellulaires, tout en limitant les capacités relationnelles et sociales de la personne âgée. 22Médicalement, le concept de fragilité demeure encore assez mal défini. Mais il présuppose finalement que l’individu est capable de répondre de manière adaptée à un stress, c’est-à-dire en restaurant, dans des délais normaux, sa réserve fonctionnelle au niveau antérieur. On conçoit dès lors que cet équilibre dépendra à la fois des ressources du sujet et de l’intensité de l’agression dont il est l’objet, et l’on comprend mieux l’importance du maintien de ces ressources à leur niveau le plus haut. Si, comme nous l’avons déjà évoqué, les conditions, les habitudes de vie et certaines affections ou déficiences ont un impact sur ce niveau fonctionnel et exposent donc à cette vulnérabilité, il est raisonnable d’admettre que l’âge intervient en tant que tel comme facteur de fragilisation à partir de quatre-vingt-cinq ans. 23Un certain nombre d’arguments fondamentaux démontrent ainsi que l’avance en âge s’accompagne d’une désadaptation aux situations de stress. En outre, de nombreuses expériences sur les animaux montrent qu’en comparaison à des sujets jeunes, ceux qui sont âgés et soumis à un événement stressant présentent une moindre capacité à réguler leur stress. En cas de répétition de ces épreuves, les effets délétères des hormones du stress cortisol s’exercent sur l’organisme, en particulier sur les fonctions immunitaires, musculaires, cognitives et sur le capital osseux. L’entrée dans la fragilisation par le biais de tels événements n’épargne donc pas la personne très âgée jusque-là indemne de déficiences graves. Par ailleurs, le vieillissement altère les capacités des structures et des fonctions à s’adapter à la demande à des fins d’économie énergétique ou d’optimisation du rapport coût/bénéfice, ainsi que les capacités d’adaptation des systèmes enzymatiques aux besoins énergétiques. 24L’apparition de la fragilité, et son évolution, sont très variables selon les individus. En l’absence d’une prise en charge préventive spécifique, elle conduit à la perte d’autonomie et/ou au renforcement de situations morbides complexes et de polypathologies. En effet, nous savons désormais que la prise en charge précoce des situations de fragilité réduit le risque de perte d’autonomie, le nombre d’hospitalisations, la consommation de médicaments, etc., et au bout de compte limite les coûts de santé. En ce sens, le concept de fragilité justifie pleinement les actions de clefs d’un vieillissement individuel réussi25L’ensemble des concepts développés ci-dessus sous-tendent le principe selon lequel il est possible de retarder la perte des réserves fonctionnelles et l’entrée dans la fragilité. 26Deux stratégies peuvent être entrevues selon que l’on considère le rôle respectif des facteurs génétiques et de l’environnement sur les trajectoires de vie. Si l’impact des premiers est prépondérant, on conçoit aisément qu’ils constituent une limite à l’augmentation de la longévité. En revanche, les actions de prévention orientées sur des facteurs de l’environnement possiblement modifiables s’avèrent particulièrement intéressantes et doivent être développées pour promouvoir un vieillissement en bonne santé. 27L’ensemble de ces actions aura un impact d’autant plus élevé qu’elles seront précoces. À défaut d’être initiées dans les premières étapes de la vie, ces actions doivent être mises en œuvre dès que la personne atteint cinquante ans. Elles doivent idéalement conjuguer la prévention des maladies cardiovasculaires et des cancers, premières causes de mortalité primaire, par le contrôle de leurs facteurs de risque ;la prévention du déconditionnement physique et cognitif par la pratique maintenue régulière d’une activité physique et intellectuelle ;la prévention des déficiences sensorielles, auditives et visuelles ;une alimentation doivent également s’appuyer sur l’ensemble des stratégies permettant de faire face aux nombreuses pertes potentielles, affectives, relationnelles, sociales et professionnelles. La prévention ou prise en charge de cette vulnérabilité peut recourir aux stratégies dites de coping » ou d’ ajustement ». Il convient en particulier de maintenir la fonction de désir, la motivation, l’action. 28Ainsi, pour les sociétés confrontées au vieillissement démographique, un des défis à relever est sans doute celui de l’égalité d’accès au vieillissement réussi. Un tel objectif implique de réviser les représentations et la place de la personne âgée et d’intégrer dans les politiques mises en œuvre la notion de société pour tous les âges ». Pour cela, un certain nombre de mesures doivent être envisagées. Il est ainsi impératif de mieux reconnaître la contribution et le rôle des personnes âgées dans la société et de réunir les conditions nécessaires afin qu’elles puissent s’accomplir pleinement, en respectant leurs droits et leur dignité. Il est également nécessaire d’assurer un développement durable en s’appuyant sur les concepts de vieillissement productif et de solidarité entre les générations. Enfin, de manière plus globale, il convient de promouvoir la santé tout au long de la vie. Notes [1] Messy J., La personne âgée n’existe pas, Payot, Paris, 1992. [2] Rowe et Khan, 1987. [3] Fratiglioni, 2000.